Здравствуйте, господа

Хочется верить, что среди посетителей этой блоги найдется один или более специалистов по урологии.
Моя любимая жена уже почти год мучается с правой почкой — уж чего там только не было — пиелонефрит, инфицированная киста? Уже были и пункция, и лапароскопическая операция по удалению кисты?
Борьба с микробами идет с переменным успехом и мы были бы очень благодарны тому, кто даст дельных советов.

Простыня с исходными данными — в первом комменте.

9 Responses to Здравствуйте, господаХочется верить, что среди посетителей этой блоги найдется один или более специалистов по урологии.

  1. jajay:

    Пациентка: 1988 г.р, моя жена

    Предыстория:
    — Последние года 3 температура почти ежедневно держится на уровне 37.0 — 37.4, самочувствие хорошее, температуру не ощущает, жалоб нет. Ходили к врачам, но ожидаемо: с такими жалобами получили лист гигантский лист со списком анализов начиная от ФГДС и заканчивая флюорографией и анализами крови всех мастей. Половину анализов сдавали еще давно — все в норме. На вторую половину забили, т.к. жалоб никаких и большинство врачей говорило: «это какая–то скрытая инфекция, шансов её выявить очень мало, придется ждать, пока проявится».
    Ну и вот, кажется, проявилась.

    История и ход событий:
    ===
    Август, 2012: Просыпаюсь утром от того, что жена тихо плачет.
    Жалуется на боли в поясничной области справа, возникающие при движении. В покое болей почти нет.
    В тот же день записываемся на прием к урологу в поликлиннику. Уролог в поликлиннике берет срочные анализы мочи и крови, измеряет температуру. t=38.8 C.
    На «скорой помощи» госпитализируют в больницу «X».
    В больнице X ставят диагноз — «Острый восходящий пиелонефрит. Острый цистит. Киста правой почки».
    Анализы: клинический ан. крови, ( протромбин по Квику, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, мочевина), общий анализ мочи.
    Исследования: рентгенография грудной клетки (0.3 мЗв), обзорная рентгенография мочевыводящих путей (0.7 мЗв).
    Лечение: «Назначенные лекарственные средства за период лечения: анальгин 50%, димедрол 1%, кетонал, натрия хлорид 0.9%, но–шпа 2%, платифиллин 0.2%, цефобид.»
    Боли проходят на 2 день, спустя 5 дней с момента поступления — выписывают.
    Назначения:
    — Канефрон по 2 т. 3 р.д. в теч. 1 месяца 2–3 раза в год
    — Курантил по 1 т. 3 р.д. в теч. 20 дней (после Канефрона) 2–3 раза в год
    — Уросептики: Налицин/Ципролед 1 т. 2 р.д. в течение 7 дней
    — УЗ–контроль: 2 р. в год
    — Контрольный посев мочи, клинический анализ крови и общий анализ мочи через 2 нед.
    — наблюдение уролога по месту жительства
    Общий комментарий со слов уролога: пиелонефрит самый обычный. Также обнаружили кисту (по УЗИ до 24 мм), но содержимое прозрачное, опасности не представляет, нужно её наблюдать. Если увеличится до размеров более 5 см, то прибегнуть к хирургическому лечению.
    ===
    Выполняем все назначения, контрольные анализы (со слов уролога в поликлиннике) хорошие.

    ===
    26 ноября, 2012: опять боли в поясничной области справа, температура.
    Действуем также: срочно на прием к урологу в поликлиннику. Там опять срочные анализы, УЗИ, измеряют t (=38.5), экстренная госпитализация в больницу «Y».
    В больнице «Y» ставят диагноз: инфицированная киста правой почки, подозрение на абсцесс (прим. ред: в чем разница между инф. кистой и абсцессом?)
    Лечение: режим, диета, анальгитики.
    Исследования: КТ брюшной полости (9(!) мЗв, заключение: кистозные новообразования верхнего полюса правой почки, увеличение правой доли печени, мелкие кисты печени.
    По результатам КТ под УЗИ–контролем пунктируют кисту.
    Операция (под местным наркозом): пункция и дренирование инфицированной кисты правой почки. Из полости кисты правой почки аспирировано 5 мл. гнойного содержимого. В послеоперационном периоде проводилась склеротерапия раствором «бетадина». Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Дренаж из полости инфицированной кисты правой почки удалён на 5–е сутки.
    Посев гнойного содержимого из полости кисты от 05.12.2012: Proteus mirabilis. Чувствительность к амикацину, офлоксацину, ципрофлоксацину, имипинему.
    Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога поликлинники по месту жительства.
    Рекомендации:
    — ципролет 500 мг 1т 2 р.д. — 7 дней
    — «бион 3» 1 т. 1 р.д. — 30 дней
    — линекс 1 капс 3 р.д. 10 дней
    — дифлюкан 150 мг однократно
    — УЗИ–контроль почек через 2 мес.
    Общий комментарий со слов уролога: киста — инфицировалась, для начала сделаем пункцию. Если случится рецидив — проооперируем.
    ===

    март–апрель 2013: появляются периодические покалывания в правой почке, температура ежедневно держится на 37.0 — 37.3.
    Как назло — у нас на это время выпадает 2–недельный отпуск, да еще и в СШАшке. Уролог в поликилиннике назначает на время отпуска Таваник — 5 дней. Температура на время приема более–менее нормализуется (36.6 — 36.9), но покалывания продолжаются. По возвращению из отпуска уролог выписывает направление на плановую госпитализацию в ту же больницу «Y».
    Причины: подозрение на повторное инфицирование кисты, опять под вопросом абсцесс.
    Исследования: МРТ брюшной полости (вместо КТ, по нашей просьбе из–за боязни конских доз облучения при КТ).
    ===
    Апрель 2013: госпитали
    зируемся в больницу «Y». Снимков МРТ с контрастированием — недостаточно для операции, «не видна структура сосудов». По совету лечащего врача в больнице всё–таки делаем ещё одну КТ брюшной полости.
    Диагноз: интрапаренхиматозная киста верхнего полюса правой почки (Bosniak III)
    Затем операция: Лапароскопическая энуклеорезекция кисты верхнего полюса правой почки, нефропексия справа.
    Интраоперационно: выделена и полностью мобилизована правая почка, после пережатия почечной артерии под контролем лапароскопического УЗ–датчика проведена энуклеорезекция интрапаренхиматозной кисты верхнего полюса правой почки. Наложены 3 гемостатических шва на образовавшийся дефект паренхимы почки. Время тепловой ишемии правой почки — 14 минут 31 секунда. Интраоперационно проведена нефропротективная инфузионная терапия (маннитол 15%, рибоксин 2:. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей.
    Выписываемся.
    Рекомендации:
    — удаление стента правого мочеточника через 1 месяц
    — УЗИ через 3 мес.
    — МСКТ через полгода
    — линекс, цистон, витамин Е
    Общий комментарий уролога: более радикального решения проблемы придумать трудно, кисту удалили, все в норме, теперь надо наблюдаться.
    ===

    1 месяц температура держится в норме, жалоб нет. Я уже вроде вздохнул с облегчением.

    И 2 недели назад опять — покалывания в почке, температура вновь 37.0 — 37.4.
    Сдаем посев мочи. Ждем результатов. Лечащий врач(уролог) из больницы «Y», участвовавший в операции, советует пока пропить цефиксин — 10 дней. Пьем цефиксин. Покалывания в почке проходят на третий день приема. Температура держится временами, хотя и не постоянно.
    Результаты посева: Streptococcus гр. B 5×10^3. Чувствителен к ампициллину, амоксиклаву, пенициллину, офлоксацину, цефазолину, цефтазидиму, клиндамицину, азитромицину, эритромицину. Получив результаты посева, врач из больницы «Y» назначает азитромицин (Сумамед). На 10 (!) дней. Ну и Линекс, как обычно.
    Фармацевт в аптеке трижды предупреждает, что такими дозами этот антибиотик не назначают никому и никогда, что курс — не более 5 дней. Уточняем у врача — он настаивает на 10 днях — «для каждой болезни своё лекарство и свой срок приема».
    Читаю в интернетах про азитромицин и понимаю, что антибиотик крайне сильный, что назначение на 10 дней — это как–то странно, тем более сразу после 10 дней цефиксина. На второй день приема сумамеда появляется сильная диарея, молочница? и т.д. есть становится крайне затруднительно. Еще раз переспрашиваем у врача — он настаивает хотя бы на 9 днях.

    Идем на консультацию к еще одному урологу с намерением получить «второе мнение» на этот счет. Тот говорит, что азитромицин — это резервный антибиотик, что 10 дней — это слишком жестко и что вреда будет больше, чем пользы. Настоятельно рекомендует прекратить прием и перейти на Амоксиклав. Сдаём еще один посев мочи (результатов пока нет).
    Тем временем, врач из больницы «Y», узнав про диарею и жалобы на общее ухудшение самочувствия отменяет прием азитромицина(сумамеда)? Прекращаем пить сумамед. Амоксиклав не начинаем.
    Температура по–прежнему периодически 37.0–37.2, диарея прекратилась.

    Господа, здесь ведь есть урологи.
    Прокомментируйте, пожалуйста, ход лечения, действия врачей? Очень хочется получить несколькоф развернутых комментариев от компетентных специалистов.
    Если кому–то нужны выпики и результаты анализов, выписные эпикризы — намекните, я вышлю сканы.

  2. GantMe:

    Я не уролог. Но покалывания в почке чаще всего, не есть признак инфекции, и даже скорее всего признак чего–либо другого. Для инфекции в почке характерны другие вещи — постоянная тупая боль, жжение при мочеиспускании, частые мочеиспускания, высокая более 38.0 С температура. Так что не исключено антибиотики тут были вообще не к месту. Стрептококк группы Б — весьма нехарактерный возбудитель инфекции мочевыводящих путей. Чаще всего является просто конкоминантом ( попутчиком)
    Ну и конечно, начначение сумамеда — явная недокфалификация врача.

  3. glitter:

    «Случай не простой, особенно учитывая отсутствие возможности осмотра пациентки.

    Комментировать действия своих коллег считаю не целесообразным, так как исходя из требований медицинской этики и деонтологии считаю что их действия были квалифицированными и направленными на решение конкретной клинической ситуации. Подробные комментарии дать сложно.

    На что бы хотелось обратить внимание. При длительном субфибрилитете первое о чем должен думать врач–уролог это туберкулёз мочевыводящих путей. Это требует исключения в первую очередь.

    Второе, что необходимо оценить, это пассаж мочи по мочевым путям, особенно справа (правый мочеточник лоханочно–мочеточниковый сегмент справа). Учитывая наличие многокамерной кисты в правой почке и, с ваших слов, выявленные мелкие кисты в печени, с увеличением правой доли, требуется также исключение паразитарного поражения этих органов, для чего лучше проконсультироваться у специалиста по паразитарным заболеваниям.

    Из общих рекомендаций — рекомендовал бы отказаться от антибиотиков до однозначного выявления воспалительного процесса в мочевых путях и достоверного квалифицированного посева мочи на бактериальную флору, вирусы герпеса и грибы. Вместо антибиотиков временно можно попринимать фитопрепараты и провести курс противовоспалительной терапии (индометацин берлин хеми в свечах + какой–либо фитопрепарат под контролем температуры). С уважением, доктор Сильченко»

    Писал под диктовку отца, если есть какие–то орфографические ошибки извините.

  4. jajay:

    Спасибо большое.
    — Туберкулёз почек вроде исключили. После лапароскопии сдавали образцы ткани почки на анализ в НИИФ в СПб.
    Результат исследования: «Стенка полости представлена фиброзной и грануляционной тканью с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией с небольшим количеством лимфоцитов, ксантомных клеток, единичными гигантоклеточными гранулемами из клеток инородных тел; в полости некротические массы с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией; по периферии в участках фиброза выраженная лимфоидная инфильтрация; прилежащие к капсуле клубочуки с выраженным перигломерулярным фиброзом; при окраске по методу Циля–Нильсена МБТ не обнаружено.»
    Заключение: «В исследованном материале признаков специфического (туберкулезного) воспаления не выявлено. Хронический абсцесс с формированием гранулем инородных тел».

  5. Muscle:

    В тексте пропущен момент когда выполнялось стентирование правого мочеточника и какова судьба стента на сий момент.

  6. Muscle:

    И сходите к ЛОРу.

  7. jajay:

    стент поставили за день до лапароскопической операции и сняли через 1 месяц.

  8. jajay:

    уже. И завтра будут результаты посева (из зева и носа)

  9. Muscle:

    да дело не в посеве, уверен там будет чисто, такой массивной аб терапией давно все почистили, а вот наличие скрытого очага в виде забитой пазухи или полу воспаленной кисты над зубом, я не исключаю. Ищите очаг инфекции, почки в данном случае это исключительно мишень, куда все это приносит.

Есть что добавить ?